Datos de la persona persona menor de edad:

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Edad: 

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--Seleccione uno--MujerHombreIntersexo

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Datos del servicio de cuido:

Jornada que se requiere el servicio de cuido: 
--Seleccione una--DiurnaNocturna

Lugar donde requiere el servicio de cuido:

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Datos de la persona encargada de la persona menor de edad:

Tipo de identificación: 

Número de identificación: 

Nombre: 

Primer apellido: 

Segundo apellido: 

Provincia

Cantón

Distrito

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Ingreso bruto mensual del hogar (₡): 

Cantidad de personas que componen el hogar: 

Carta del Centro de cuido de la persona menor de edad (imagen o documento): 

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Orden Patronal o Certificación de Ingresos (imagen o documento): 

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